미국 최고의 건강 플랜이 부당하게 공격받고 있습니까?

메디 케어 어드벤티지 (MA)는 노인과 장애인이 민간 건강 보험에 가입할 수 있는 프로그램으로, 대다수가 직원으로 가입했던 보험과 유사합니다. 이 프로그램은 우리 의료 시스템에서 정말 독특한 위치를 차지합니다.

우리 건강 관리 시스템에는 등록자가 경쟁 보험 플랜 중에서 XNUMX년에 한 번 선택할 수 있도록 정부 보험료 보조금을 받는 곳이 두 곳뿐입니다. 에서 오바마케어 교환, 계획에는 엄청나게 높은 공제액, 용납할 수 없을 정도로 좁은 네트워크 보험료가 너무 높아 의회가 법안을 만들 때까지 보조금이 지원되지 않는 시장에서는 보험을 구매하는 사람이 거의 없었습니다. 임시 구제금융 작년에.

XNUMXD덴탈의 메디케어 어드밴티지 프로그램대조적으로, 모든 자격을 갖춘 사람들의 거의 절반이 등록되었으며 만족도는 90% 이상.

MA 프로그램이 그토록 잘 작동하는 데는 그럴 만한 이유가 있습니다.

메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage)는 전체 의료 시스템에서 다양한 만성 질환을 전문으로 하는 건강 보험이 있으며 그러한 질환을 가진 환자를 유치하기 위해 광고하는 유일한 곳입니다. 대조적으로 당뇨병, 심장병, 암을 앓고 있는 직원을 유치하려는 고용주는 전국에 없습니다. Obamacare 교환 계획도 고비용 등록자에게는 관심이 없는 것으로 보입니다. 반대로, 대부분의 고용주 계획과 함께 이러한 계획은 건강한 사람을 유치하고 아픈 사람을 피하도록 고안된 것 같습니다.

Medicare Advantage 프로그램에서 환자의 건강 상태에 변화가 있음을 발견한 의사는 해당 정보를 사용하여 해당 환자에 대해 더 높은 보험료를 받을 수 있습니다. 이것이 MA 플랜이 의료 문제를 발견하고 해결하는 데 재정적 이기심을 갖는 이유 중 하나입니다. 이것이 바로 Medicare Advantage가 전체 건강 관리 시스템에서 아픈 사람들의 문제를 해결하기 위해 건강 보험이 적극적으로 경쟁하는 유일한 곳인 이유입니다.

연구는 보여 MA 플랜은 전반적으로 행위별 수가제 Medicare보다 저렴한 비용으로 더 높은 품질의 진료를 제공합니다. 예를 들어, 최근 한 연구 MA 플랜 비용은 등록자당 연간 1,704달러 더 저렴하며 다른 모든 조건은 동일하다는 사실을 발견했습니다. 흥미롭게도 등급이 가장 높은 플랜은 의사가 운영하는 플랜이므로 반드시 HMO일 필요는 없습니다. 인테그라넷 헬스 휴스턴의 경우 매우 높은 품질 점수를 달성하고 의사에게 서비스별 수가를 지불하는 의사 운영 계획의 예입니다.

노인들은 일반적으로 파트 B(외래 환자) 및 파트 D(약물) 보험료만 내고 MA 플랜에 가입할 수 있습니다. 즉 그들은 거의 피한다는 뜻이다. $ 2,000 년 다른 수혜자가 일반 Medicare의 공백을 메우기 위해 지출하는 Medigap 보험의 경우. 그들은 또한 일반 메디케어에서는 제공되지 않는 청력, 시력 및 치과 진료와 같은 추가 혜택을 받습니다.

MA 계획도 충족하고 있습니다. 소외된 인구의 요구. 적격한 저소득층 미국인 60명 중 XNUMX명이 MA 플랜에 가입되어 있으며, 전체 아프리카계 미국인의 절반 이상, 히스패닉계의 XNUMX% 이상이 MA 플랜에 가입되어 있습니다.

그렇다면 문제는 무엇입니까? 최근에는 하원에서 청문회, 증인이 많았습니다. 외부 비평가 저도 이에 동참했습니다. 이 문제를 하나씩 다루겠습니다.

MA 플랜은 가입자에게 필요한 건강 관리를 거부합니까?

비평가들은 다음을 지적했다. 보고서 보건복지부 산하 감찰관실(OIG)이 제공합니다. 이 보고서는 요청이 Medicare의 일반 규칙과 일치함에도 불구하고 의사의 약품 또는 시술에 대한 사전 승인 요청이 MA 플랜에 의해 거부된 사례를 발견했습니다. 환자가 필요한 치료를 거부당한 사례는 발견되지 않았지만 보고서는 그러한 가능성에 대한 우려를 불러일으켰습니다.

그러나 (1) 연구에서는 소수의 사전 승인 요청(인구 247만 등록자 중 28명); (2) 이 중 요청의 95%가 승인되었습니다. (3) 승인되지 않은 것 중 13%(전체 33건)만이 의심스러웠습니다.

OIG 보고서의 문제점은 다음과 같습니다. ㅏ 대다수의 의사 15%에서 30%의 치료는 불필요하다고 말합니다. 사전 승인은 낭비적이고 심지어 안전하지 않은 절차를 피하기 위해 사용됩니다. 더욱이, 거의 모든 사람들은 우리의 의료 시스템이 낮은 가치의 진료를 너무 많이 제공하고 높은 가치의 진료를 너무 적게 제공한다는 데 동의합니다. 전체 MA 시스템은 부분적으로 해당 문제를 해결하기 위해 만들어졌습니다. MA 플랜이 해야 할 일을 수행한다면 일부 유형의 서비스는 더 적게 제공하고 다른 유형은 더 많이 제공할 것으로 예상됩니다. 프로그램을 정확하게 평가하기 위해 OIG 보고서는 MA 계획을 기존 Medicare에서 발생하는 것과 비교해야 했습니다. 그러나 이것은 OIG 보고서가 수행하지 않은 종류의 비교입니다.

MA 계획이 정부에 과도한 비용을 청구하고 있습니까?

비평가들은 또한 다음을 지적한다. 보고서 Medicare 지불 자문 위원회(MedPAC, 의회에 자문을 제공하는 독립 기관) 환자의 의료 문제("위험 점수")에 대한 평가가 전통적인 Medicare보다 MA 플랜에서 더 높아 보험료 지불액이 더 높다는 사실이 밝혀졌습니다. 그러나 이것은 예상할 수 있는 일이다. MA 플랜은 가입자의 건강 문제가 더 많을수록 더 많은 급여를 받기 때문에 의료 문제를 찾아 문서화할 재정적 인센티브가 있습니다. 대조적으로, 정원 종류의 행위별 수가제 의사는 그러한 인센티브가 없으므로 환자 기록을 유지하는 데 덜 주의를 기울일 수 있습니다.

높은 위험 점수가 문제가 되는 만큼, 환자 코딩에서 과도하게 오류가 있는 감사를 실시하고 건강 계획에 벌금을 부과하는 것이 대답의 일부입니다. 실제 사기가 연루된 경우에는 더욱 과감한 조치를 취해야 합니다. 그러나 명심해야 할 것은 추정치이다. $ 60 억 Medicare 지출의 XNUMX년은 사기로 인해 손실되며 거의 모든 것이 MA 플랜이 아닌 일반 Medicare에 있습니다.

정부가 MA 계획에 너무 많은 비용을 지불합니까?

A MedPAC 연구 MA 등록자가 일반 Medicare에 가입했다면 Medicare가 지출했을 금액보다 4% 더 많은 금액을 지불한다고 결론을 내렸습니다. 그러나 산업 연구 결론은 정반대입니다. 즉, Medicare의 지출이 9% 적다는 것입니다. 조지 핼버슨Kaiser Permanente의 전 CEO인 는 MedPAC 연구를 "조잡하다"고 말하며 MA 계획은 응급실 일수가 35% 감소하고 병원 일수가 40% 감소하며 eVisit 횟수가 더 많다고 지적합니다.

그런데 MedPAC에서도 MA 계획이 더 비용 효율적이라고 말합니다.

MA 플랜은 가장 위독한 상태에 있는 환자에게 서비스를 제대로 제공하지 못합니까? 비평가들은 또한 다음을 지적한다. 보고서 GAO(General Accounting Office)는 MA 플랜에 가입한 환자가 말년에 등록을 취소하고 일반 Medicare로 돌아갈 가능성이 더 높다는 사실을 발견했습니다. 아마도 이 시점이 환자가 가장 아프고 가장 비용이 많이 드는 치료가 필요한 시점일 것입니다.

그러나 이 그룹의 탈퇴율은 4.6%에 불과한 반면 다른 그룹의 탈퇴율은 1.7%에 불과했다. 이는 인생의 마지막 해에 95% 이상의 환자가 정규 메디케어로 돌아오지 않았다는 것을 의미합니다.

더욱이 좋은 이유들 왜 불치병 환자가 치료의 질과 아무런 관련 없이 등록을 취소할 수 있습니까? 예를 들어 그들은 호스피스에 들어가거나 가족과 더 가까워지기 위해 이사할 수도 있습니다.

예, 일부 개혁이 필요합니다.

MA 프로그램은 완벽하지 않습니다. 지속적인 등록을 포함하여 여러 가지 개혁이 필요합니다. 가입자는 공개 가입 기간을 위해 12개월을 기다리지 않고 건강 상태가 바뀌는 즉시 자신에게 적합한 플랜에 가입할 수 있어야 합니다. 그러나 이것과 다른 개혁은 좋은 프로그램을 더 좋게 만들 뿐입니다.

앞으로 이러한 변화에 대해 더 자세히 글을 쓰겠습니다.