새로운 연구에 따르면 민간 메디케어 보험 플랜을 선택한 고령자는 사전 승인 거부를 부끄러워해서는 안 됩니다.
35년에 의료 서비스 또는 약물에 대한 사전 승인을 요청하는 Medicare Advantage 등록자의 2021만 건 요청 중 XNUMX만 건의 요청이 완전히 또는 부분적으로 거부되었다고 합니다. 새로운 분석 비영리 단체인 Kaiser Family Foundation(KFF)에서 제공합니다.
그러나 보고서에 따르면 이의를 제기한 11%의 사례 중 보험사는 초기 결정의 4분의 5(82%) 이상을 번복했다고 합니다.
결과는 승인 절차가 환자가 의료 서비스를 받는 데 불필요한 장애물을 만들 수 있다는 표시를 제기하고 고령자는 이러한 번거로움을 피하기 위해 이러한 인기 있는 플랜을 쇼핑하는 데 더 많은 시간을 할애하기를 원할 수 있음을 강조했습니다.
KFF의 Medicare 정책 프로그램 부국장인 Jeannie Fuglesten Biniek과 KFF 데이터 분석가인 Nolan Sroczynski는 "항소 시 유리한 결과가 자주 발생하는 것은 초기 결정의 더 많은 부분이 승인되어야 했는지에 대한 의문을 제기합니다."라고 썼습니다.
“필요한 문서를 제공하지 못한 초기 요청을 반영할 수 있습니다. 두 경우 모두 의료 제공자가 지시하고 궁극적으로 필요하다고 간주되는 의료 서비스는 초기 사전 승인 결정에 대한 추가 항소 단계로 인해 지연될 수 있으며, 이는 수혜자의 건강에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.”라고 저자는 결론지었습니다.
아니오라고 대답하지 마세요
사전 승인 후프는 주로 전통적인 Medicare 프로그램의 민영화된 관리형 버전인 Medicare Advantage 플랜에 등록된 사람들에게 영향을 미칩니다.
2022년에 거의 모든 Medicare Advantage 등록자(99%)가 일부 서비스에 대해 사전 승인이 필요한 플랜에 등록했습니다. 515만 명의 메디케어 어드밴티지 등록자를 대표하는 23건의 메디케어 어드밴티지 계약 데이터를 검토한 KFF의 연구에 따르면, 가장 일반적으로 화학 요법이나 전문 간호 시설 체류와 같은 고비용 서비스는 사전 승인이 필요합니다.
보험 보장에 대한 사전 승인은 오랫동안 존재해 왔습니다. 사람들이 의학적으로 필요하지 않은 처방된 절차와 서비스를 받고 있지 않은지 확인하기 위해 선별하여 보험사가 비용을 억제하는 방법입니다.
Biniek은 Yahoo Finance에 "보험사는 사전 승인을 사용하는 방법이 다릅니다."라고 말했습니다. "플랜이나 보험사에 따라 얼마나 많은 차이가 있는지에 놀랐습니다."
예를 들어, 거부율은 Anthem 및 Humana의 경우 3%에서 CVS(Aetna) 및 Kaiser Permanente의 경우 12%에 이릅니다. CVS(20%)와 Cigna(19%)가 평균(11%)보다 거의 두 배 가까이 항소된 거부 비율이 높았습니다. 반면에 Kaiser Permanente 거부의 상당히 낮은 비율(1%)이 항소되었습니다.
명확하게 말하면, 환자가 뒤로 밀렸을 때 승인된 절차 및 서비스의 일부(380,000)는 부분적으로만 보장되었습니다. 예를 들어 사전 승인 요청에는 10개의 치료 세션이 포함될 수 있지만 XNUMX개만 승인된 것으로 연구원들은 발견했습니다.
그럼에도 불구하고 "항소 절차를 거친 사람들은 종종 성공했습니다"라고 Biniek은 말했습니다. "항소하기로 선택한 사람들이 최선의 사례를 가지고 있기 때문인지는 알 수 없지만 사람들이 이러한 요청 중 일부를 궁극적으로 승인할 수 있는 더 많은 기회가 있을 수 있습니다."
메디케어 어드밴티지 대 전통적인 메디케어
전통적인 메디케어는 의료 서비스나 의약품에 대한 사전 승인이 거의 필요하지 않지만, 메디케어 어드밴티지 플랜의 큰 매력은 일반적으로 안경, 치과 보장 및 피트니스 수업과 같이 전통적인 메디케어에 포함되지 않은 혜택에 대해 일부 보장을 제공한다는 것입니다.
Commonwealth Fund의 24년 2022년마다 건강 보험에 따르면 Medicare Advantage 플랜에 등록된 Medicare 수혜자 XNUMX명 중 약 XNUMX명(XNUMX%)이 플랜 선택 시 추가 혜택을 언급했습니다. 설문조사 Medicare에 등록된 성인 1,605명 중 20명 중 XNUMX명(XNUMX%)도 선택의 주된 이유로 본인부담금 한도를 꼽았다.
Biniek은 "이것은 사람들이 Medicare Advantage를 선택할 때 하는 큰 절충안 중 하나입니다."라고 말했습니다.
그러나 많은 사람들이 그렇습니다. 작년에 적격 Medicare 수혜자의 거의 절반(48%) 또는 전체 28.4만 명의 Medicare 수혜자 중 58.6만 명이 Medicare Advantage 플랜에 등록했습니다.
Medicare Advantage 쇼핑객은 사전 승인 정책에 대해 문의해야 합니다.
따라서 거부된 사전 승인에 대해 항소하는 번거로움을 방지하는 한 가지 방법은 고령자가 가입하려고 할 때 다양한 Medicare Advantage 플랜 중에서 이러한 요구 사항을 조사하는 것이라고 Biniek은 말했습니다.
Medicare Advantage 플랜에 대한 감독의 일환으로 CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)는 이러한 보험사가 각 Medicare Advantage 계약에 대해 XNUMX년 동안 이루어진 사전 승인 결정 횟수 및 요청 승인 여부를 포함하는 데이터를 제출하도록 요구합니다. . 보험사는 추가로 항소된 초기 결정의 수와 해당 프로세스의 결과를 표시해야 합니다.
"카이저 보고서에는 거부 이유가 포함되어 있지 않지만 다른 연구에서는 서류 누락과 의료 코딩 오류가 흔한 것으로 나타났습니다."라고 Medicare 및 사회 보장 전문가이자 "당신의 것을 얻으십시오” 사회보장, 메디케어, 건강 관리에 관한 일련의 책을 야후 파이낸스에 전했다.
보고서에서 거부에 대한 세부 정보를 다루지 않는 이유: Medicare Advantage 보험사는 CMS에 보고할 때 서비스가 의학적으로 필요한 것으로 간주되지 않았는지, 불충분한 문서가 제공되었는지, 또는 기타 연구원들에 따르면 보장 요건이 충족되지 않았습니다.
"거부되면 환자에게 그 이유를 말해야 합니다."라고 Biniek은 말했습니다. "만약 그들이 거부된다면, 제공자와 이야기하고 보험사와 후속 조치를 취해 그들이 이유를 이해하는지 확인하는 것이 좋습니다."
좋은 소식은 Biden 행정부가 승인 프로세스에 대한 변경을 권장했다는 것입니다. XNUMX월에 CMS는 Medicare Advantage 플랜이 의료 서비스 및 처방 승인에 사용하는 전자 프로세스를 개선하도록 요구하는 두 가지 규칙을 발표했습니다.
의 조항 첫 번째 제안된 규칙 결정의 신속성과 투명성뿐만 아니라 전자 사전 승인 프로세스의 사용을 개선하는 것을 목표로 하며 Medicare Advantage 및 기타 특정 보험사에 적용됩니다. 그만큼 두 번째 제안된 규칙 사전 승인 정책과 사전 승인이 유효한 기간을 설정할 때 Medicare Advantage 플랜에서 사용할 수 있는 기준을 명확히 합니다.
Moeller는 “앞으로 Medicare Advantage 보험사들은 사전 승인 절차를 크게 개선하기 위해 CMS와 의회로부터 통지를 받았습니다.”라고 말했습니다. “따라서 상황이 나아질 가능성이 높지만 부당하게 치료를 받지 못하는 사람들에게는 물론 위안이 되지 않습니다. 여기서의 메시지는 항소가 효과가 있고 사람들이 불리한 판결에 대해 더 자주 반발해야 한다는 것입니다.”
Kerry는 Yahoo Finance의 수석 기자이자 칼럼니스트입니다. 트위터에서 그녀를 팔로우하세요 @kerryhannon.
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출처: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html